心搏骤停后的体外心肺复苏（上）山东省银丰生命科学公益基金会

心搏骤停后的体外心肺复苏（上）

发布时间：2020-06-22 15:16:18 作者：

摘要

目的：体外心肺复苏（ECPR）是采用静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）实施的一种现代心肺复苏方法。这种方法在全球越来越多地用于治疗心搏骤停引发的血液动力学障碍和多器官功能障碍。

近期发现：在这篇综述中，讨论了VA-ECMO和ECPR的生理学，ECPR在当代复苏治疗中的作用，ECPR和VA-ECMO相关的并发症以及对该人群的重症监护注意事项。

结论：ECPR为减轻多器官损伤提供了一种有希望的机制，并为有效治疗心搏骤停所需的支持性干预机制提供了时间。需要在广泛的院前和医院合作背景下提供更多的前瞻性数据，以促进其成功使用。

正文

引言

心搏骤停是全身性灌注不足的状态，如果不加以治疗，可能导致致死性的多器官损伤和死亡。主要的生理学改变是重要器官的灌注不足。高级心脏生命支持（ACLS）方案通过早期和高质量的胸部按压、快速除颤和血管活性药物的组合来维持心脏和大脑的灌注，进而诊断并逆转心搏骤停的原因。尽管已广泛实施这些ACLS并付出了巨大的公共卫生努力，但在过去的二十年中，北美洲神经系统疾病存活率的改善几乎微乎其微。

与传统的ACLS急救相比，静脉-动脉体外膜氧合作用（VA-ECMO）与心肺复苏联合，一起称为体外心肺复苏（ECPR），与神经完整存活率的改善密切相关。在这篇综述中，我们详细介绍了VA-ECMO和ECPR的生理机制，VA-ECMO在临床护理中的作用，以及ECPR在成人中相关的潜在并发症以及针对该患者人群的重症监护注意事项。

VA-ECMO和ECPR的生理学

心搏骤停诱发全身循环和心脏泵功能障碍。胸部按压可提供正常心输出量的四分之一。总之，由心跳骤停引起的灌注不足和胸部按压提供的灌注会导致整个心肺复苏过程中持续的灌注不足。乳酸增加导致病情恶化，这加剧了血管扩张和心脏功能障碍。VA-ECMO的核心作用是提供循环和通气支持替代心肺功能。

血液从全身静脉循环中引出，通过VA-ECMO氧合器进行氧合和二氧化碳清除，并返回到中央动脉，非常类似于体外循环。但是，与常规的心肺分流术不同，传统的心肺分流术需要中线胸骨切开术并直接插入大血管，可以在心脏导管室、床旁或在院外通过周围血管的经皮插管快速建立现代VA-ECMO支持。心脏导管室提供了通过荧光镜检查和超声检查直接可视化的优势，从而最大程度地减少了与插管相关的并发症。此外，许多患者的心搏骤停是缺血性原因，尤其是在心室纤颤中，其中多达85％的病例患有冠心病。因此，心脏导管室中的置管也为急诊冠状动脉造影提供了快速通道。置管通路通常在无菌条件下进行，选取股动脉和静脉。静脉置管的顶端通常位于上腔静脉或右心房，而动脉插管的顶端通常位于降主动脉或主动脉中。离心泵通过静脉导管抽取血液，然后将血液推入氧合器。充分氧合后，血液通过动脉导管返回，以逆行方式灌注入动脉。提供给血液的氧化程度取决于流经氧合器的气体中所含氧气的比例。通过流过氧合器的气体的速率同时清除二氧化碳。这两个过程类似于FiO2和呼吸机提供的分钟通气量。因此，治疗强度的关键指标是回路血流量（以升/分为单位），氧气输送量（百分比）和二氧化碳清除量（以升/分为单位）。

病人一旦被置管，则经动脉导管将富氧血逆行注入主动脉。然后，使用VA-ECMO泵产生的动力使血液在体内循环，直至到达腔静脉。预期VA-ECMO动脉套管的逆行血流可能与自身心脏功能的顺行血流发生碰撞。但是，在许多情况下，自身心脏功能无法产生足够的顺行血流以产生任何明显的血液动力学效应。

ECPR在临床治疗中的作用

早在20世纪80年代就有人将ECPR用作OHCA治疗的一部分。在过去的十年中，ECPR主要用于术后治疗，直到出现经皮VA-ECMO。这增加了在紧急情况下可以进行ECPR的便携性和快速性。ECPR策略最常用于最初的ACLS努力后没有恢复自主循环（ROSC）的患者。欧洲最近发布的基于人口的登记表指出，在2011年5月至2018年1月期间，使用ECPR治疗了4％的因复苏而进行的尝试性心脏原因的院外心搏骤停患者。ECPR和常规CPR治疗的患者生存率无差异。伦茨等指出在欧洲的五个专家中心使用ECPR进行难治性心搏骤停与3个月所有患者的神经系统预后良好率达到19％相关。作者指出，如果采用严格的ECPR纳入标准，则可能会有利于神经系统疾病的发生。其他多个中心也发布了观测数据，描述了正式ECPR方案和已上机ECPR的患者的结局。迄今为止，尚无已发表的将ECPR与常规ACLS方法进行比较的随机对照试验。但是，目前正在进行多项随机试验，其中大多数具有比上述注册数据更严格的纳入标准。表1列出了明尼苏达州复苏协会ECPR方案的纳入标准和正在进行的四项临床试验。

在目前实践中，ECPR已用于心搏骤停的患者。已有报道评估院内和院外心搏骤停后并发室性心动过速/心室纤颤（VT/ VF；统称为“可电击节律”）和无脉电活动/搏动（统称为“不可电击性节律”）的预后。启动ECPR之前的停搏持续时间与心搏骤停患者可预期的代谢损害的严重程度直接相关。ECPR为稳定患者的血液动力学和呼吸状况提供了一个平台，从而可以适当地治疗和逆转代谢的紊乱。与标准ACLS方法相比，这与神经完整存活率显着增加有关。

单独使用VA-ECMO不足以维持患者的生命。用VA-ECMO对患者进行插管后，大型的多学科团队将负责患者的护理。该团队通常由来自心脏病学，心脏外科，重症监护和神经内科的医生与护士，灌注师和治疗师合作。VA-ECMO治疗的重点是提供持续的血流动力学和呼吸支持，同时解决导致心搏骤停的根本原因。这种多学科工作的巨大和资源密集型性质表明，最好在三级治疗中心为患者提供服务。明尼苏达州成立了明尼苏达州复苏联盟（MRC），该联盟是急救医疗服务与医院系统之间的合作。2012年，MRC为明尼阿波利斯街的所有患者制定了方案。保罗区在VT / VF患有ROSC并进行心脏导管检查以根据需要进行冠状动脉评估和血流动力学支持。这与神经系统完整生存的改善有关。2015年，MRC开始为难治性VT / VF OHCA患者制定治疗方案。这些患者被从进行CPR的现场迅速转移到明尼苏达大学，在心脏导管室进行ECPR。然后进行冠状动脉造影，根据需要进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。这项涉及ECPR和冠状动脉造影的策略显着提高了生存率和神经系统结局。

最近，移动ECPR的概念已经演变为允许更快速地启动ECPR。通过这种方法，明尼苏达州移动复苏联合会已经建立了一个团队，以及在离患者较近的中心开始进行VA-ECMO的ECPR权力下放的协议，然后转移到复苏中心，集中进行复杂的重症监护和VA-ECMO管理。参与的医疗保健系统使用共同的医师团队和机组人员的医疗人员/护士，接受了有关VA-ECMO的启动和这些患者复苏的广泛培训。急救人员在现场识别出潜在患者后立即激活启动团队。MRC移动ECMO复苏团队与最近的急诊部门的EMS人员会合。到达急诊科后，需要ECPR的患者由专业团队直接实施VA-ECMO置管。患者随后被带到当地医院的心脏导管室，在冠状动脉造影/ PCI后，被转移到复苏中心/ VA-ECMO中心进行进一步的管理和护理。这种方法已被用来减少以ACLS为主要灌注方法的时间，因为随着院外复苏时间的延长，有利的神经系统预后的几率迅速下降。

ECMO治疗终止

患者的治疗目标对于计划终止VA-ECMO至关重要。对于大多数接受ECPR的患者，在开始治疗之前无法充分评估其治疗目标。具有DNR状态的患者通常被排除在ECPR之外。通常在复苏后尽快与其家属讨论ECPR。但是，家属在面对一天中发生的事件时往往无法充分讨论。因此，医疗决策代理人需要通过反复的移情讨论来探寻病人的意愿。

在大多数ECPR情况下，VA-ECMO被认为是通往恢复的桥接。但是，在其他情况下，VA-ECMO也可能成为永久性机械支持或移植的桥接。这些选择将取决于代理决策者明确表达的患者意愿。如果需要持久的机械支持或移植，则允许患者尽可能完全恢复以参加讨论。

为了继续展开临床治疗并减少VA-ECMO治疗相关的并发症，必须终止VA-ECMO。终止VA-ECMO治疗需要临床、血液动力学和影像学数据综合指导。此过程的基础是尽可能解决心搏骤停的根本原因。这对于改善血液动力学，同时防止将来再次发作非常重要。先前已证明在难治性VT / VF的OHCA患者中，严重的冠状动脉疾病是其心搏骤停的诱因。因此，心脏恢复通常是中心标准，这有助于从VA-ECMO撤机。

在MRC流程中，通过下调VA-ECMO系统地评估心肺复苏效果。完成这些检查是为了评估VA-ECMO回路流量逐渐减少的心肺反应。通常，患者的VA-ECMO流量每3分钟下降0.5l/ min，同时通过临床和超声心动图评估其血液动力学反应。血流动力学反应通过评估心率、平均动脉压、动脉血氧饱和度和每个回路血流水平的混合静脉血氧饱和度来判断。超声心动图检查可评估每个回路血流水平时的左心室功能、右心室功能、左心室舒张末期直径和左心室舒张末期直径。当患者耐受2L / min或更低的回路血流量以及以下三个标准时被认为适合撤机：在小剂量的正性肌力药物支持下LVEF大于25％，平均动脉压大于55mmHg，动脉血氧饱和度大于92％，呼吸机设置呼气末正压小于10mmHg，吸入氧浓度小于50％。

VA-ECMO置管和血管通路的封闭可通过皮下或开放式外科手术进行。经皮闭合目前涉及在手动压力下移除套管。手术闭合通常是通过在手术室中使用传统方法，通过直接的手术可视化和血管修复来完成的。手术修复提供了快速而持久的血管修复，并且在患者血液动力学不稳定的情况下，可以快速恢复VA-ECMO支持。